如果家里有个哮喘宝宝,你一定会被反复的呼吸道症状所困扰,每当幼儿园、学校流行感冒他会一次不拉的赶上。那么哮喘儿童和反复呼吸道感染有没有内在联系呢?答案是肯定的。首先需要了解的是哮喘儿童出现呼吸道症状不一定都与呼吸道感染相关,如果不伴有发热往往与哮喘本身有关。但是哮喘儿童的确易患呼吸道感染。 哮喘儿童易患呼吸道感染原因 哮喘儿童的确易患呼吸道感染,原因有多方面。主要原因在于呼吸道黏膜屏障功能异常和机体免疫功能紊乱。正常呼吸道黏膜具有强大防御功能,通过黏膜上皮细胞间的紧密连接防止病原体入侵;通过分泌粘液吸附进入气道的病原体,通过上皮细胞上的纤毛规则摆动将病原体以痰液形式排出体外。而哮喘儿童存在慢性气道炎症,上皮细胞变性、脱落,上皮细胞间的紧密连接丢失,同时上皮细胞上的粘液-纤毛转转系统功能异常,使得病原体可以轻易进入呼吸道而不易清除。正如正常皮肤不容易感染,而破损皮肤易于化脓一样。 另一主要原因在于免疫功能异常。哮喘是一种免疫紊乱所致疾病,典型表现为T细胞功能失衡。T细胞分为辅助性T细胞(Th)和杀伤性T细胞(Tc),前者又可分为Th1,Th2,Th17及调节性T细胞(Treg)。其中Th1主要参与抗感染免疫,而Th2则参与变态反应性炎症(过敏性炎症)及寄生虫免疫;这两类细胞往往相互抑制。而Treg则对Th1、Th2均有抑制作用,起着调节免疫的作用。研究发现哮喘患者主要表现为过度Th2免疫优势,同时存在一定程度Treg功能障碍。因而不难理解哮喘儿童由于过度Th2免疫优势,Th1抗感染免疫受损,加之免疫调节功能减弱,从而容易出现呼吸道感染。 那么如何解决这个问题?从上面分析我们知道呼吸道黏膜屏障受损是主要原因,因而修复受损呼吸道黏膜是防止呼吸道感染最重要的措施,最有效的方法是长期规则在医师指导下抗哮喘治疗(比如吸入糖皮质激素控制气道过敏性炎症)。气道免疫屏障修复了,病原体也就不容易进来了。很多家长可能深有体会,抗哮喘治疗后呼吸道感染频率会显著减少。针对免疫功能紊乱这一问题,我们可以适当试用一些免疫调节剂如胸腺肽、匹多莫德、脾氨肽等,通过刺激机体免疫系统成熟,纠正免疫紊乱状态。有些家长希望通过使用免疫球蛋白来提高免疫力,这种方法是不可取的。因为哮喘是T细胞功能紊乱所致,哮喘患者体内并不缺乏免疫球蛋白,单纯补充免疫球蛋白无济于事,而且免疫球蛋白为生物制剂,存在一定风险,如感染HIV、肝炎病毒,过敏反应等。另外,需要强调的是使用免疫调节制剂疗效不是立竿见影,往往需要连续使用较长时间后才能见效,而且并不适合每个儿童。最后需要强调的是免疫调节剂一定是在抗哮喘治疗的同时进行,单用免疫调节剂往往是无效的。
现在,“吸烟有害健康”这一观念已经深入人心。随着大家对健康意识的提高,家长往往不会在孩子或家人面前吸烟,因而儿童暴露于“二手烟”的现象得到明显改善。一些家长为了减少二手烟对家人的影响,往往在阳台、小汽车内或在家人不在时吸烟,认为这样可以避免烟草危害家人健康。那么事实真是如此吗? 研究发现,在吸烟者自身服饰、周围墙壁、地毯、家具甚至头发和皮肤等表面均可发现吸烟后的烟草烟残留物。这种吸烟后的吸附在环境中的烟草烟残留物被形象得称为三手烟。三手烟中包含多种有毒物质,如氢氰化物,重金属,甚至放射性致癌物等,很多具有极强的致癌性。这些残留在衣服和家具上的香烟气味一方面可重新挥发进入空气,就是我们经常闻到的烟味;另一方面,三手烟还能被人体皮肤吸收或直接进口摄入从而对身体造成影响。 和一手烟、二手烟不同的是,根据通风和污染程度的不同,这些残留物在环境中可存在几天、几周甚至数月不等,因而更难清除,对健康的影响也更为持续。 三手烟对儿童影响更为严重。这是因为儿童往往在沙发、地板上爬行或玩乐,于这些三手烟吸附部位零接触,抓到东西就往嘴里塞,呼吸频率又明显较成人快,摄入的三手烟显著高于成人,而且体重相对成人低,同样水平的有毒物质对儿童造成的危害更大,更易受到三手烟之害。研究发现即使在室外抽烟,吸烟者家庭婴儿体内的尼古丁含量仍比不吸烟家庭婴儿高出7倍。经口或皮肤吸收的重金属如砷、铅等对儿童的神经系统、生长发育及认知能力造成影响。吸入的挥发性物质可直接引起呼吸道问题,如急性支气管炎、哮喘等。一项国外研究表明,仅在室外吸烟家庭中0-13岁儿童患呼吸道感染风险是未吸烟家庭儿童的2.13倍,而存在三手烟家庭中儿童近期发生喘息的风险是不吸烟家庭儿童的2.16倍。因而,三手烟对儿童健康有着显著短期和长期影响,对哮喘儿童尤其如此。 所以,只要不在孩子面前吸烟就不会影响健康的观点是错误的。如果你想让你的孩子健康成长,让哮喘儿童控制更好,戒烟是唯一途径。
哮喘是一种慢性呼吸系统疾病。过敏性气道炎症是过敏性哮喘的重要病理基础,因而要使哮喘得到长期控制就必须控制这种慢性炎症状态。糖皮质激素是控制过敏性气道炎症的最有效的药物。作为慢性疾病,哮喘的治疗需要长期规则吸入糖皮质激(Inhaled corticosteroid, ICS),那么它会不会影响到儿童生长发育呢?尤其是会不会引起性早熟,这是每个家长关心的问题。要回答这个问题,我们首先得了解什么是糖皮质激素。 首先我们平常所说的激素并非性激素,而是糖皮质激素(Glucocorticoid),或“肾上腺皮质激素”,是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素,也可由化学方法人工合成。它具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用,还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应作用而广泛应用于支气管哮喘治疗中。 哮喘患者一般仅在哮喘急性发作时短期使用全身糖皮质激素用以快速控制症状,一般在1周以内,不会对身体造成显著影响。而长期使用的激素是指吸入型糖皮质激素(ICS)。ICS通过吸气进入呼吸道后被呼吸道黏膜吸收,直接作用于支气管而起效。在吸入时较多ICS沉积在口咽部并随吞咽进入消化道,这部分经消化道吸收的ICS首先会经门静脉进入肝脏,绝大部分被肝脏代谢-首过代谢作用,真正进入循环到达全身的比例极为微量,基本不对人体部分产生不良反应。因而ICS是哮喘治疗史上的重大使用突破,为哮喘治疗提供安全药效的治疗方法。 ICS的主要不良反应为口咽部沉积导致的口腔真菌感染和声音嘶哑,前者可以通过漱口来解决,后者可以提高吸入技巧、改变ICS剂型、吸入装置来避免。由于ICS不是性激素,因而不会造成性早熟。事实上,目前ICS不良反应主要聚焦于其对身高的影响。一些国外大型、多中心、长时间发现中等剂量ICS吸入在开始治疗的数月内会造成儿童生长速率减低,并造成1-2cm的身高减低,但不会影响成人后的最终身高。对于更长吸入ICS对身高研究仍在进行中。国内多项类似研究也未发现ICS对身高、体重、BMI指数、骨龄有明显影响。 其次,在临床实践中,医师往往会采用低-中剂量ICS治疗哮喘,治疗时间也比国外短(国内一般在2年左右,国外3-4年,甚至更长),因而理论上对生长发育影响更小。事实上影响身高因素有很多,包括先天的遗传因素及后天的营养因素和疾病因素,其中遗传因素是最主要的,如果父母都不是高个子,那么也就不用追究孩子为什么长不高了。后天性因素对儿童身高起着促进或抑制作用。一些研究表明支气管哮喘频繁发作患儿常常影响睡眠质量和生长激素分泌,并伴有营养不良,从而影响儿童生长发育。使用ICS控制哮喘反而会改善上述情况,促进儿童正常生长发育。 因而,吸入糖皮质激素(ICS)是目前儿童哮喘长期控制的首选药物,国外相关回顾性研究也没有发现ICS降低成年最终身高的证据,所以ICS治疗仍是目前儿童哮喘最有效安全的治疗方法。
哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病,慢性气道炎症是该病的基础,因而往往需要长期抗炎治疗,一般在2年以上。长期的吸入治疗一方面是对每个哮喘儿童和家长都是耐力考验,另一方面家长往往担心药物治疗的副作用,因而何时停药是每个哮喘儿童家庭关心的话题。 那么哮喘儿童什么时候才能停药? GINA指南指出:如果最低有效剂量吸入性糖皮质激素(ICS)达到哮喘控制,并且1年中无症状发作可考虑停药观察。但这种以临床症状作为停药唯一标准有着很大局限性。有研究发现,即使哮喘控制1年后没有临床症状,但病理检查发现仍存在气道炎症。临床上也常常有控制良好的哮喘病人停药后出现哮喘复发。因而把临床症状作为停药的唯一指标并不可靠。事实上目前还没有指导哮喘停药的可靠指标,临床上大都根据经验来停药。那么有没有相对可靠的指标呢? 从哮喘的发病机制看,哮喘是由于气道过敏性慢性炎症导致气道高反应性,在触发因素的刺激下发生气道可逆性收缩,临床上出现咳嗽、喘息。因此哮喘本质在于气道慢性炎症,表现为气道高反应性。因而通过评估气道炎症状态和气道反应性可用于指导哮喘停药。目前对于气道慢性炎症评估缺乏可靠指标。临床上常用的呼出气一氧化氮(FeNO)往往在气道炎症加重时升高,但经过治疗后迅速降低至正常范围,因而对发现哮喘控制不好有较好价值,但对指导哮喘停药没有价值。对于另一个指标,即气道反应性,往往是气道炎症造成,因而测定气道反应性在一定程度上可以反应气道炎症状态。气道反应性体现了气道的稳定性,正常人对一些物理或化学刺激物有很好耐受性,而哮喘患者耐受性明显降低。比如正常人吸入冷空气后不会出现咳嗽,而哮喘患者则可能出现剧烈咳嗽,甚至喘息。目前气道反应性的监测方法主要通过运动试验和特殊药物激发试验(支气管激发试验)。如果通过支气管激发试验证实气道反应性接近正常,那么停药后复发的可能性越低。目前上海儿童医学中心呼吸科已经常规开展支气管激发试验用于哮喘儿童停药前的评估。 气道反应性除了通过支气管激发试验评估外,生活中一些现象也往往提示气道反应性状态。比如活动后咳嗽、受冷风后咳嗽、进入冷空调房间后咳嗽、夜间咳嗽等往往同时气道反应性较高,这种情况下是不宜停药的。 最后,哮喘是个异质性疾病,每个儿童表现及对药物反应性多会有差异,在治疗疗程上也会有差异,因而停药也一定是个体化的。
过敏性鼻炎是鼻腔黏膜的过敏性病变,哮喘是支气管过敏性病变,前者属于上气道,而后者属于下气道,两者均是常见的呼吸道变态反应性(过敏性)疾病。尽管两者病变部位不同,鼻黏膜和支气管黏膜的炎症在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似,常常你中有我,我中有你。临床上约80%以上的哮喘患者伴有过敏性鼻炎,而过敏性鼻炎将近40%同时有哮喘。 因而2001年,世界各国耳鼻咽喉科专家讨论过敏性鼻炎对哮喘的影响时提出了“同一气道,同一疾病”的观点,指出上、下气道在组织结构上是连续的,上、下气道疾病(即过敏性鼻炎和哮喘)是密切相关的。由此提出了“联合呼吸道”(United airways)、“过敏性鼻支气管炎”和“全气道炎症综合症” “过敏性鼻炎哮喘综合症”等概念,认为上下呼吸道疾病需要联合诊断和联合治疗。更有学者提出了过敏综合症(Atopic syndrome)的概念,认为应该从全身角度进行治疗。 那么为什么鼻炎治疗对哮喘治疗如此重要呢? 原因有以下两点: 1、鼻腔是呼吸道的起点,其十分重要的功能之一在于过滤作用和加温加湿作用。鼻黏膜上有着许多鼻毛及鼻黏膜分泌的粘液可以阻挡吸附空气中的过敏原、细小颗粒、病原微生物,可使大于5-6微米的吸入颗粒阻挡在鼻腔,净化吸入空气,是呼吸道的经济实惠的空气净化器;另外鼻黏膜下有着极为丰富的毛细血管网,可对吸入空气进行加温、加湿,使吸入下气道的空气保持湿润且接近37℃,是呼吸道的加温加湿器。这样经过鼻腔的净化和加温加湿作用,空气变得既干净又温湿,不仅减少了对下气道的物理、化学刺激,还减少了过敏原的暴露。这也可以解释为什么哮喘患者几乎都有鼻炎,而近一半以上鼻炎患者没有哮喘。 2、鼻炎时鼻腔黏膜水肿,上、下呼吸道在功能上存在相互关联性。一方面,刺激鼻黏膜可间接引起气道反应性增高表现如咳嗽、支气管痉挛。另一方面鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入下气道,直接刺激下气道引起咳嗽喘息,即上气道综合症(鼻后滴漏综合症)。可以想象,合并鼻炎时,由于鼻粘膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞,使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主,鼻腔的净化功能、加湿、加温功能减弱,吸入空气变得干冷,对气道的非特异性刺激增强,尤为重要的是过敏原也可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。另外,鼻内炎性分泌物不知觉地流入气道,特别是仰卧位睡眠时,极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘病(特别是夜间哮喘)的重要原因。 从上面分析我们不难理解为什么临床上鼻炎控制不好的患者,哮喘也常常控制不好,因而在GINA指南中把鼻炎控制不好作为哮喘治疗失败的重要因素之一。那么哪些情况可考虑存在鼻炎呢? 儿童过敏性鼻炎主要表现为喷嚏、鼻痒、流清涕及鼻塞四大症状,可经治疗或自行缓解,常反复发作。过敏性鼻炎患者由于局部静脉回流障碍而出现的下睑暗影,称为变应性黑眼圈(allergic shiner)。鼻炎典型症状有: 1、鼻痒:大多数患儿均会出现,表现为经常性揉鼻子,可出现过敏性敬礼症(allergic salute),过敏性鼻皱痕(allergic crease)。 2、阵发性喷嚏:晨间、晚间更严频繁。 3、清水样鼻涕:急性炎症减轻,鼻涕就会变少或者稍稠厚,继发感染时则变为脓涕。 4、鼻塞:轻重不一,可单侧也可双侧,可以是间歇性也可以是持续性,常常是两侧均有,有时表现为夜间打鼾。 家长如果发现孩子有上述情况,就应高度怀疑是过敏性鼻炎,并及时去耳鼻咽喉科确诊。另外,“感冒”症状超过7-10天,也因高度警惕过敏性鼻炎。 鼻炎患者也常常会有咳嗽症状(上气道综合症),那么什么时候需要警惕合并哮喘呢?上气道综合症引起的咳嗽往往在早上或睡醒后多见,这是因为睡眠时分泌物堆积,体位变化后分泌物流经咽喉部刺激引起咳嗽,往往感觉有痰声,鼻炎控制后咳嗽明显减轻。而哮喘咳嗽往往在夜间、清晨时明显,吹冷风(冷空调房间)、运动、大哭、大笑后往往会诱发咳嗽,往往是干咳无痰或少痰,有时呈刺激性咳嗽,一般单纯治疗鼻炎不能控制咳嗽。怀疑者应进行肺功能检查、支气管激发试验或支气管扩张试验来判断是否同时伴有哮喘。
随着大家生活水平的提高,许多家庭或办公室往往使用空气净化器和湿化器来改善室内空气质量,那么对于哮喘儿童可以使用湿化器吗? 回答这个问题我们需要了解哮喘的触发因素。哮喘患者出现咳嗽、喘息是由于长期气道慢性炎症导致气道对外界敏感性显著增高,对环境中的刺激物产生了过度反应引起。这种刺激包括过敏原(尘螨、霉菌、花粉等)、化学物质(香水、杀虫剂等)、物理因素(干冷空气、烟雾等)。干冷空气是诱发哮喘症状的住重要物理因素之一,这也是哮喘患者常在天气变化、冬季或进入冷空调房间是咳喘增加的重要原因。有研究表明,干冷空气一方面可以损伤呼吸道上皮细胞,造成脱水变性,从而释放炎症介质,吸引炎症细胞聚焦在气道周围,引起气道炎症;另一方面可以刺激黏膜下神经纤维,引起支气管收缩,从而出现咳喘。因而,从减少触发因素这个角度看,使用湿化器调节空气中的湿度,为哮喘患者创造适宜环境,有利于控制哮喘。 然而,不合适的使用湿化器反而会触发哮喘。许多临床研究表明,使用湿化器是哮喘发病的高危因素,这是因为合适的湿度同样会增加空气中霉菌、细菌繁殖,增加内毒素水平。另外,往湿化器中添加香料等化学物质,通过湿化器散发到空气,这些因素都可以触发哮喘发病,严重是可引起所谓的湿化器肺炎等。 因而,哮喘患者可以使用湿化器,但要注意使用方法,使用不当不仅起不到改善哮喘作用,反而成为诱发哮喘的凶手。那么使用湿化器因注意哪些问题呢? 首先随时根据天气情况、室内外的温度调节加湿器的湿度。 不少家庭都只在刚开始购买空气加湿器的时候调整湿度,使用以后就很少再去调节。一旦天气下雨,室内外湿度上升,加湿器的湿度仍不调低,无形中就增加了湿度,既使人感觉黏呼呼的不舒服;若天气变得过于干燥,而加湿器的湿度仍不调高,则削弱了加湿器的作用。因而需要根据室内湿度情况及时调整加湿器,使用过程中也要监测室内湿度情况,保持湿度在45%-50%左右。 第二、自来水硬度较大,含有镁离子、钙离子等成分较高, 容易产生白色粉末,自来水中的氯、细菌、微生物可能随水雾吹入空气引起二次污染,不建议使用。建议加入经过消毒的纯净水、蒸馏水或去离子水,或者把自来水烧开,等冷却后再加入。 第三、加湿器勤换水保持清洁。 建议1-3天更换加湿器中水,并保持一周一次加湿器的清洁卫生,以减少水中微生物生长。水中微生物会随着雾气进入空气中,会随着呼吸进入孩子的呼吸道而引起呼吸系统的疾病。 第四、加湿器放置位置要远离窗帘或杂物堆积较多地方,因为这些地方容易滋生细菌和霉菌。加湿器放置最好使用离地1米高左右,并常常检查湿化器有无破损、漏水,以防产生霉菌生长。 第五、避免往加湿器中胡乱加“料”,比如醋、香水、消毒剂、精油等。 有些人喜欢把醋加入湿化器,认为这样能给空气消毒。事实上,高浓度的醋酸确实有杀菌的作用,但食用醋的浓度非常低,如果再放入加湿器里,直接散发出来再稀释到空气中,根本达不到杀菌的浓度和作用,反而会刺激咽部黏膜,造成呼吸道不适症状。还有把板蓝根加入加湿器。板蓝根是冲剂,一般通过人体肠道来吸收,不能通过呼吸道吸收。这些化学物质会随着水雾扩散到空气中,不仅不能起到防病作用,而且可作为环境刺激物触发哮喘、过敏性鼻炎等疾病。 第六、经常通风。 加湿器可以通过调节湿度营造一个适合于哮喘患者生活的环境,但是有不当反而作为促进哮喘发病的帮凶,各位家长要合理使用。